公立醫(yī)院的進口藥難開，已經成為醫(yī)藥行業(yè)毫不諱言的事實。

在一位業(yè)內人士眼中，前陣子“進口阿奇霉素事件”不過是一次集中性的關注，過去幾年集采的影響終于從藥企、醫(yī)院滲透到了患者端。

當集采“螺絲擰緊”，一些進口藥的身影從公立醫(yī)院里漸漸淡去，公立醫(yī)院用集采藥是性價比最高的選擇。在大部分地區(qū)，公立醫(yī)院集采產品的用量基本達到90%以上甚至100%。

一家醫(yī)生集團創(chuàng)始人解釋，所謂公立醫(yī)院進口藥難開，主要指的是同品種有國產仿制藥且已經納入集采的進口藥，而非自費藥或尚無替代的原研藥。

但總有人有對進口藥和原研藥的需求。

當公立醫(yī)院“?；尽钡内厔萦l(fā)明朗，醫(yī)療圈內，院外市場開始顯出一絲的生機——尤其商保公司，以及一批小有野心的民營醫(yī)院，開始執(zhí)著地為“另一種選擇”尋找出路。

他們已經不再糾結于“公立醫(yī)院為什么開不出進口藥”這單一的問題，而是追問“哪里能買到進口藥？我能否做出這塊市場？”

讓醫(yī)保的歸醫(yī)保，商保的歸商保，自費的歸自費——正在成為多方尋找的解法。

不過這部分被從公立醫(yī)院“擠出”的市場需求，能轉化成一門長久的、真正的生意嗎？

把吃進口藥的權益，寫在保單上

資深保險經紀人張麗（化名）發(fā)現(xiàn)，從今年開始，購買商業(yè)健康險的客戶里，對外購藥的需求明顯增強了。

當一些患者在公立醫(yī)院里開不出原研藥時，外購藥成了大家所關注的Plan B?！艾F(xiàn)在很多客戶咨詢的第一個問題就是‘這個保險產品含不含外購藥？拿著處方去院外藥房買藥，能不能報銷？’”張麗說，“保司的理賠工作人員也有直觀的感受，遞交上來的外購藥理賠越來越多了?！?/p>

張麗還注意到，隨著醫(yī)保支付方式改革和集采深入開展，外購藥的保險責任越來越成為商業(yè)中端醫(yī)療險、乃至于百萬醫(yī)療險的重要責任?！斑@兩年有非常明顯的變化，以前是一個增值亮點責任，現(xiàn)在是基礎的重要責任?！?/p>

敏感的保司察覺到了市場的需求，開始更新或推出含有“外購藥責任”的保險產品。

比如，2024年，在最新一版《眾安在線財產保險股份有限公司個人醫(yī)療保險條款（互聯(lián)網2024版D款）》中，眾安保險的老牌百萬醫(yī)療險“尊享e生”就做了升級。不僅定位上更新為中高端醫(yī)療險，還首次將“外購藥品及外購醫(yī)療器械費用醫(yī)療保險金”以可選責任的形式，明確寫入了保險條款。更新后的“尊享e生”有4款保險產品可供選擇，不僅外購藥的清單不做限制，而且對外購藥的保額從1萬元~300萬元不等。

增添了“外購藥責任”的保險產品，眾安保險并非獨一家?！巴赓徦庁熑巍鄙踔脸闪水斚律虡I(yè)健康險尋找新增量的把手。

上一次商業(yè)健康險風靡一時，是“百萬醫(yī)療險”打開了國人對商保的認知。數(shù)年過去，百萬醫(yī)療險可挖掘的市場已幾乎見底，而且在醫(yī)?？刭M和DRG/DIP改革下，百萬醫(yī)療險也飽受“雞肋”爭議，很多投保人感覺用處不大。

處在這種青黃不接的焦慮之中，公眾對“外購藥責任”的期待給商業(yè)保險帶來了新的機會。

在眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經理龍格看來，“這幾年商業(yè)健康險競爭發(fā)展到現(xiàn)在，基礎的產品都挖掘得差不多了。現(xiàn)在出現(xiàn)了外購進口藥需求這么一個新‘痛點’，各家保司都非常重視。”

保司還有另一層的觀察和興奮——公立醫(yī)院很難開到進口藥，一些有需求的患者前往基本醫(yī)保體系之外，即公立醫(yī)院國際部、特需部以及非醫(yī)保定點私立醫(yī)院的腳步將愈發(fā)頻繁。這也會給其他商保產品帶來銷售增量。

身為一名保險業(yè)資深從業(yè)者，龍格坦言，自己就每月多花了大約7元商保保費，買了一份附加特定疾病特需醫(yī)療保險金責任的百萬醫(yī)療險，“要是遇上這些比較復雜的疾病，就可以去公立醫(yī)院特需部或者國際部，獲得更好的藥物和治療?！?/p>

因此，從2023年起，一些保司把原本就包含國際部、特需責任的中端醫(yī)療險，開始進行附加增值服務的升級。到目前，還有一些保司的產品正在籌備上市中。

張麗介紹，“有一些保險公司會跟多點執(zhí)業(yè)的公立醫(yī)院醫(yī)生簽約，客戶可以選擇在簽約醫(yī)生出診的私立醫(yī)院就診，從而獲得更多的藥品和醫(yī)療器械的選擇?！?/p>

醫(yī)保的歸醫(yī)保，商保的歸商?！斶@種演變正逐漸成為趨勢時，業(yè)界開始重拾對市場的想象和信心。

即使外購藥并非稀奇事。除了集采的一定影響，對于腫瘤患者來說，由于有很多腫瘤藥物價格昂貴，屬于非醫(yī)保用藥，或者是納入醫(yī)保目錄但進院難的品種，這類患者時常需要憑醫(yī)生處方，在院外自行購買所需藥品。2019年，騰訊微保也很早就聯(lián)合泰康在線、鎂信健康推出《藥神?！た拱┨厮幈Ｕ嫌媱潯泛?，特藥保險責任逐漸成為商業(yè)醫(yī)療險的標配。

但當下，這種需求進一步擴大。南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來向《健聞咨詢》表示，目前，已經行至多層次醫(yī)療保障體系分流的時間點。“基本醫(yī)保?；镜内厔菀呀浄浅Ｃ鞔_，只做普惠大眾的醫(yī)療保障，若要體現(xiàn)待遇、藥品或者服務的差異，靠的是構建多層次醫(yī)療保障體系?！?/p>

一位資深醫(yī)院管理人士感慨，再過幾年，在公立醫(yī)院就醫(yī)的區(qū)別可能將不在于特需與非特需，而在于支付方式是用醫(yī)保還是用商保。他認為，未來極大概率出現(xiàn)的局面是，“走商保報銷，能選擇進口藥、原研藥；如果是醫(yī)保身份，用一些性價比高的、國產的、集采的藥。”

想吃進口藥的病人，涌進民營醫(yī)院

作為提供醫(yī)療服務的供給方之一，民營醫(yī)院也發(fā)現(xiàn)了進口藥“需求和獲取”之間的隱形矛盾。

甚至，民營醫(yī)院的從業(yè)者發(fā)現(xiàn)，去他們那里找進口藥的人也變多了。

在上海，有購買力的患者對進口藥的需求旺盛。李鑫（化名）是一家民營醫(yī)療集團的運營高管，他聽臨床醫(yī)生陸續(xù)反饋，從2023年下半年起，集團旗下的多家腫瘤專科醫(yī)院里，有越來越多的患者詢問“是否有某某原研藥”。

既不受集采政策約束，也不受醫(yī)?？刭M限制，李鑫直呼，民營醫(yī)院，尤其是非醫(yī)保定點的民營醫(yī)院在這一塊“太有優(yōu)勢了”。

李鑫還說，進口器械與進口藥面臨的情況甚至是類似的。

以心臟搭橋手術為例，在一部分公立醫(yī)院，受價格因素影響，即便美敦力、雅培等進口品牌冠脈支架系統(tǒng)進了集采，醫(yī)院也更偏向采購國產品牌。而一些非醫(yī)保定點的社會辦醫(yī)療機構，直接打出“進口支架”的招牌，吸引對耗材品牌有一定要求的患者前往手術。

一位民營醫(yī)院院長總結了經驗，“國談和集采的藥品，在公立醫(yī)院全部要求零差價。民營醫(yī)院一加價，價格就高了，跟公立醫(yī)院比毫無競爭力。但如果能把非集采藥品的銷售額占比提高，是可以實現(xiàn)利潤增長的?！?/p>

集采降價壓力下，緊緊抓住進口藥這根“稻草”，跟公立醫(yī)院打“差異化”戰(zhàn)略——正在慢慢成為不少民營醫(yī)院院長心中的“小算盤”。

今年上半年，山西一家民營醫(yī)院的院長，找到了當?shù)氐牧硪患颐駹I醫(yī)院，試圖抱團，做“非集采藥的聯(lián)盟集采”。他的計劃是，“我們兩家醫(yī)院可以聯(lián)合起來，甚至可以成立一家醫(yī)藥公司，一起做非集采藥品的采購。”

這樣的做法幾年前也有過先例。

2022年下半年，江浙地區(qū)出現(xiàn)了一個以骨科醫(yī)院為主的行業(yè)聯(lián)盟，進行資源的共享互通。該聯(lián)盟一家民營醫(yī)院院長介紹，“聯(lián)盟目前發(fā)展了49家醫(yī)院，聯(lián)盟內部已經成立了一個醫(yī)藥集團，實現(xiàn)集團內部藥品管理的統(tǒng)一互通，把我們整個一攬子的藥放到聯(lián)盟里去。同時，也做自費藥的擴容，不斷在聯(lián)盟中加入更能跟公立醫(yī)院錯開競爭的藥品?！?/p>

再往前追溯，在腫瘤?？祁I域，集采開始不久的2018年左右，一批民營醫(yī)院從業(yè)人士意識到集采的“靈魂砍價”、藥品零差價等政策，將給腫瘤新特藥進院造成不小的壓力。在當時，嗅覺靈敏的民營醫(yī)院就察覺到了機會。

幾乎與第一批國采同期，兩大重磅進口PD-1藥品BMS的O藥、默沙東的K藥于2018年先后在中國上市，正式進入中國市場。彼時，在一座一線城市，原研的O藥和K藥并未進入公立醫(yī)院，其注射多發(fā)生在公立醫(yī)院附近的民營腫瘤專科醫(yī)院，業(yè)內稱其為“院邊注射”。

2019年起，原研藥的院邊注射開始放量。即便是疫情影響，到了2021年，很多地方大的腫瘤醫(yī)院邊上，院邊注射的模式非常普遍，競爭已經很激烈了。

時至今日，當進口藥逐漸在公立醫(yī)院中隱身時，創(chuàng)新藥械選擇布局院外市場的勢頭，已悄然從腫瘤藥擴散到了其他病種。

一家高端私立醫(yī)院資深高管劉洋（化名）透露，目前創(chuàng)新藥企最迫切的是，為自家沒有進入集采的標外產品，尋找新的銷售通路。

中高端私立醫(yī)院，正在吃下這塊“原研藥、進口藥銷售”的蛋糕。

劉洋指出，例如諾華制藥2023年在中國上市了一款新型降脂針（英克司蘭鈉注射液），注射一針的價格在9000元左右，“從市場份額來看，目前這款新藥在國際醫(yī)院或中高端私立醫(yī)療機構的處方量，已經接近了全國市場的一半，另外一半則是走公立醫(yī)院的國際部和特需部開出的DTP藥房處方?！?/p>

為了能接得住高端醫(yī)療需求，這些私立醫(yī)院正在加快業(yè)務轉型的步伐。

據劉洋進一步了解，外科、腫瘤這兩塊業(yè)務的收入在民營醫(yī)療中的占比正在越來越高。尤其在和睦家、嘉會這樣的頭部私立醫(yī)療機構中，兩者相加基本能占到50%以上的收入。

新生意也艱難

當標內、標外產品的待遇和流向日漸分化，商保和民營醫(yī)院為進口藥提供的“另一種選擇”時，業(yè)內人士亦步亦趨，也正觸碰著其中的坎坷。

龍格直言，目前我國商業(yè)健康險的總體規(guī)模依然較小，近年增速較緩，整體來看，“外購藥責任”能帶來的銷售增量，影響力還是十分有限的。

截至2023年，我國商業(yè)健康險市場保費規(guī)模超過9000億元，中高端醫(yī)療險的市場規(guī)模不足百億元。根據泰康長壽時代研究院數(shù)據，高端醫(yī)療險的保費規(guī)模大約在60億元，中端醫(yī)療險的保費規(guī)模初步預估甚至不超過50億元。

“現(xiàn)階段來講，不論是一部分百萬醫(yī)療險加入不限清單的‘外購藥責任’，升級為中端醫(yī)療險，還是傳統(tǒng)意義上的中端醫(yī)療險提供更多的附加責任或增值服務，能撬動的中端醫(yī)療險增長十分有限?！饼埜癖硎尽?/p>

多位商業(yè)健康險業(yè)內人士和保司也在擔心，“外購藥責任”本身也存在一定風險。

一位頭部保司的健康險相關負責人王凱（化名）指出，外購藥責任需要醫(yī)院和商保公司之間建立互信的關系?！氨Ｋ镜孟嘈裴t(yī)院不會胡來，否則是不敢授信的。假如說，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)商?？梢詧箐N，出現(xiàn)編造甚至偽造病歷的情況，商保公司在監(jiān)管、處理這種騙保行為時是處于弱勢的。” 

龍格更直接地指出，“例如一些回流藥的問題，基本醫(yī)保去做風險控制都很困難，商保豈不是難上加難？”

9月11日，國務院發(fā)布《關于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質量發(fā)展的若干意見》，提出要豐富商業(yè)醫(yī)療保險產品形式，推動就醫(yī)費用快速結算。龍格解讀稱，“目前比較緊要的是把醫(yī)保的數(shù)據和商保的數(shù)據打通，實現(xiàn)同步結算。預期在未來3～5年，商保和醫(yī)院直接對接的量大幅提升?，F(xiàn)在太少，商保一年能在全國公立醫(yī)院直接報銷的量僅有幾個億的規(guī)模。”

而在高端私立醫(yī)院，商保的影響力存在，但目前還比較有限。

劉洋觀察到，近年私立醫(yī)療出現(xiàn)一定程度的增長，但增量主要來自自費患者，反而商保患者的總量變化不大。

他指出，“頭部私立醫(yī)療機構的自費比例持續(xù)增長，自費比例基本保持在50%以上，有的醫(yī)療機構自費比例能夠達到70%的水平?！?/p>

此外，民營醫(yī)院靠“打開進口藥”迎接新客戶的想象，也可能遭遇現(xiàn)實的骨感沖擊。

一個關鍵問題是，人們對民營醫(yī)院提供醫(yī)療服務水平的信任度仍待提高。在王凱看來，提供醫(yī)療服務的主體是醫(yī)生，民營醫(yī)院與其把精力投入在藥品上，不如多下點功夫去找好醫(yī)生，提升自己的口碑，“相比于賺進口藥的錢，民營醫(yī)院的口碑上去了，醫(yī)生的水平能力上去了，能給醫(yī)院撬動的收益會更大?！?/p>

歷史已經走到分流的岔路口，當進口藥的身影從公立醫(yī)院普通部“出走”，四散流向院外藥房、國際部和特需部、民營醫(yī)院以及線上零售平臺，利益正在重新分配，支付方式隨之變革，最終誰能從中淘到第一桶金？答案還待時間檢驗。

（來源：第一財經）